印刷してご利用ください
ステップケアつばさ介護タクシー依頼票（FAX用）
利 用 日 時 （お迎えの時間） |
月 日（ ） 午前 ・ 午後 時 分
|
依 頼 者 氏 名 |
ふりがな |
連絡先電話番号 |
|
利 用 者 氏 名 |
ふりがな |
お 迎 え 先 住 所 |
〒 − |
行き先名 または 住所 （わかりやすく） |
〒 − |
帰 り の お 迎 え |
必要 ・ 不要 |
付添いの同乗者 |
なし ・ あり（ 名） |
車 椅 子 の 希 望 （こちらでご用意するか） |
必要 ・ 不要 |
障 害 者 手 帳 |
有 ・ 無 |
自治体タクシー利用券 |
有 ・ 無 |
弊社処理欄（ご記入は不要です）
受 付 日 |
月 日（ ） 時 分 受付者（ ） |
配 車 状 況 |
自社処理 他 社 ： 担当者（ ） |
依 頼 日 |
月 日（ ） 時 分 |
配 車 結 果 |
終了 ・ キャンセル ・ 特記あり |
備 考 |
